2020年公立医院综合目标责任制考核情况通报
各医疗卫生单位：
现将2020年公立医院综合目标责任制考核情况通报如下。
一、党风廉政建设与行风建设
（一）宣传教育方面。各医疗单位均按上级部署，结合单位实际，及时开展党风廉政建设与行风建设宣传教育。个别单位宣传教育形式缺乏创新、措施单一，基本以学习文件、传达会议精神、提出几点要求为主要做法，缺乏对廉政教育结果的重视，且对廉政建设方面的工作亮点特色显现不够。
（二）落实“一岗双责”方面。各单位领导班子成员按照从严治党要求，将发现问题、解决问题、防范问题贯穿日常工作，认真落实“一岗双责”，履行好责任清单，落实纪实手册。个别单位平时以业务为重，将实际工作与党风廉政建设工作相结合不够，在强化党风廉政建设和反腐败工作上不重视，履职纪实中涉及廉政建设方面实质性内容不充实。
（三）专项工作方面。本年度布置多个专项工作内容，各单位及时组织开展落实，总结上报。个别单位在落实专项工作方面，未根据文件要求，制订专项工作方案，无布置实施过程，最终以总结体现专项整治活动全过程。人民医院坚持将各个专项整治工作与实际业务开展情况结合，将工作要求布置到各科室，全面务实开展，取得较好成效。
（四）投诉工作方面。本年度，共收到市12345公共服务热线转来各类有效诉求1811件（含网络、电话及微信），服务类投诉件居高不下。有多家单位对12345的投诉反馈组织召开专题会议进行分析讨论，分析原因，制订措施，及时整改，落实考核。个别单位仍停留于应付投诉问题表面，未深入分析原因与问题出现的根源，以致不能从根本上解决问题，出现重复投诉现象。
（五）函调信息方面。各单位均安排专人负责出院病人回访工作，做了记录，能对群众反映的医疗质量、服务水平、医德医风等方面的问题，进行分析、整改，切实解决存在的问题。也存在个别单位的回访记录基本一个格式，反映不出回访的实效与真实性，个别单位回访记录单空白项较多。第三方函调结果显示，个别单位提供的病人信息不完整，存在较多错误项目，电话接通率偏低。
（六）工作成效方面。各单位能认真贯彻执行中央八项规定，《医疗机构从业人员行为规范》、《加强医疗机构卫生行风建设“九不准”》等相关规定，认真完成党风廉政建设与和行风建设相关工作，个别单位工作人员因服务态度不好或违反职业道德等行为，被投诉或举报，经调查确实存在缺陷，影响了单位形象。
二、党建与精神文明建设
（一）党内政治生活在落实细节上不到位。各单位党建工作虽然正常开展，能较好落实“三会一课”、主题党日等制度，但仍存在细节不到位、部分工作流于形式现象。个别单位党支部会议记录存在记录简单、记录要素不全，记录的规范性需进一步增强。少数单位未及时制订主题党日活动计划、谈心谈话计划。个别单位党务公开内容较少。个别单位党务工作者对党建业务不够熟悉，党建工作质量需进一步提升。
（二）思想宣传工作存在不平衡现象。少数单位党建宣传偏少，宣传多以业务方面偏多，未能很好地结合卫生健康实际体现党建融合。部分单位报送信息渠道相对单一，对外宣传力度不够，在市一级以上新闻媒体的宣传相对偏少，基层宣传干部队伍的配备及综合能力需进一步提升。
（三）党员干部学习教育深度需进一步提升。个别单位在日常学习中未能及时跟进上级最新精神，学习教育内容学深悟透还不够。少数单位未及时制订年度学习计划，自学计划缺乏个性化。个别单位未按要求开展党员干部应知应会理论测试。少数单位未能及时开展党建纪念活动或虽开展了活动但未能及时收集整理相关活动材料。
（四）全面从严治党主体责任压力传导不到位。少数单位党组织在履行主体责任过程中，主动性和自觉性还不够强，主体责任压力传导不够到位，存在一定程度的上紧下松、层层递减现象，定期专题研究不够，未能及时听取班子履行主体责任和班子成员“一岗双责”履责情况汇报，履责纪实记录不够规范，存在个别事项记录简单现象，在履行主体责任意识上需进一步加强。
（五）意识形态工作长效机制需进一步完善。少数单位对意识形态工作重视度还不够，虽然制定了意识形态工作相关组织机构和工作制度，但在实际落实上流于形式，意识形态定期报告、分析研判等制度落实不到位，工作主动性不够。
三、院务政务公开
（一）组织管理方面。院务公开工作未列入单位年度计划，未制定适合本单位的院务公开目录。院务公开领导小组名单和院务公开监督小组名单完全一样，不能体现监督小组监督作用。院长接待日制度执行不到位，有的单位只有制度，没有开展具体的工作，有些单位接待日排班和实际接待登记时间不一致，排班间隔时间参差不齐，有的单位每天都排班，有的单位一个月排一天。还有少数单位没有建立信息发布“三审流程”，发布信息未经严格审核，发布内容不严谨。要求每月报送的信息数量未达标。
（二）向社会公开信息方面。公示单位信息滞后，过期。公示橱窗玻璃脱落破损，资料皱卷。指示标牌设置地点不合理，不在人流集中地点。部分单位病房责任医生和责任护士牌、值班表只有空标牌。少数单位工作人员没有佩戴工号牌。
（三）向患者公开信息方面。对居民医保政策宣传未及时更新，个别单位还存在2015年度相关宣传资料。少数单位没有向患者提供费用清单。公示的收费项目、价格过期未作调整。
（四）向职工公开信息方面。有些单位制定的方案、制度和规范都没有标明年度、没有落款。有些单位对内公开的内容很少，对“三重一大”事项不熟悉。领导班子建设和党风廉政建设执行情况没有公示。三院采用PPT形式开展院务公开工作培训，通报自查中发现的问题，提出进一步整改措施。但是大多数单位都没有开展院务公开方面培训和学习、院务公开长效监督机制不能实现，持续改进和整改措施方面还需进一步深入、具体。
四、安全生产
（一）现场检查共性问题。微型消防站配置不全，包括逃生绳、头盔、消防斧等不同程度地缺少配置。消火栓设施设备管理不到位，包括水带老化、没有定期维保检测记录、卷盘严重弯曲（老化）等。财务室等重点部位保险箱没有固定，存在风险隐患。应急照明维护不及时、疏散指示张贴不规范。
（二）现场检查个性问题。人民医院、近海镇卫生院财务保险箱未固定。二院消控室双人值班不在位。三院消防控制室门无法控制。四院消火栓缺少维保检测，病区护士对消防“四个能力”不知晓。五院信息机房木门应改为防盗门需配备水基型灭火器。六院微机房有杂物需安装气体灭火装置。七院消火栓卷盘弯曲需更换，门诊楼道缺应急灯需补全。惠萍镇卫生院、东海镇卫生院、近海镇卫生院财务科缺防盗门、消防站缺逃生绳。合作镇卫生院消防泵房照明、应急灯不亮。南阳镇卫生院信息机房没有防盗门窗需要安装并配备水基型灭火器。近海镇卫生院疏散指示无效、应急照明失效。配电间二氧化碳灭火器不会使用、消火栓缺记录。
（三）台账资料方面。做得较好的单位：人民医院、中医院、四院、六院、合作镇卫生院、惠萍镇卫生院。
五、法治医院创建
各单位都建立了法治建设组织体系，党政主要负责人为法治建设第一责任人，明确了法治工作科室、分管领导和具体工作人员，推进医疗单位的法治建设。都建立了法律顾问制度，聘请常年法律顾问，签订了聘请合同协议，法律顾问在法律诉讼、医疗纠纷等方面有效地发挥了作用。都建立了依法执业自查自纠制度，对医院依法执业开展了日常自查自纠工作。都建立了诉讼、投诉案件评析制度，对发生的诉讼和投诉案件进行评析、监督整改。各医疗单位都成立“七五”普法工作领导小组，制定了“七五”普法规划和年度计划，组织开展法治宣教活动，市人民医院组织开展了《基本医疗卫生与健康促进法》有奖竞赛，邀请南通法院首届十佳法官、启东法院民一庭副庭长杨帅民作《民法典对医疗服务和管理的影响》专题培训辅导，市中医院与基层医疗单位联合开展民法典宣传活动。
存在问题：部分医疗单位党政主要负责人对法治建设重要性认识有待进一步加强，院党委会（院务会）要研究医院法治建设工作，要将法治建设工作纳入本单位年度工作计划，有些医疗单位制定的法治建设工作计划没有根据考核细则和结合医院实际，缺乏针对性和可操作性。部分二级以上医疗机构尚未设立法治工作机构（建议单独设立，或挂牌在院办、医务科），没有配备专职工作人员（有条件的单位要配备法律专业知识的专职工作人员），部分医疗单位法治工作机构职责尚未明确。各单位重大决策程序还需进一步完善，对重大项目要进行专家咨询和可行性论证，涉法事项要咨询法律顾问的意见。各单位合法性审核制度有待进一步推进落实，加强对重大决策、重大合同、医院管理制度等合法性审查。部分医疗单位依法执业自查自纠不够深入细致，流于形式。法治科室与院内其他相关科室在医疗纠纷处理、综合管理及医疗服务、案件评析及责任追究上的工作协调机制尚未健全。法律顾问在单位重大决策、合同签订、员工法治培训教育等方面有待发挥更多的作用。法治宣教工作力度不强，加强对医疗卫生人员卫生健康法规学法考法，利用各类主题活动和卫生健康节日向群众开展普法活动。
六、医政管理
（一）医疗质量安全。全市各级医疗机构完善质量管理体系，设立医院质量安全管理机构，开展医疗质量安全管理工作，全面落实医疗质量安全18项核心制度及医疗技术管理，医疗服务流程进一步改善。能客观、合理、准确地报送医疗质量数据信息，开展了就诊人员实名制管理。大型医用设备阳性率均能达60%以上。落实急救分站建设及院前院后急救管理，急救能力持续提高。能执行住院期间和特殊诊疗医患沟通制度，安排专人进行出院患者回访。对处方和病历质量进行检查，处方点评率达标，并有通报和点评，对不合理处方、不合理用药进行干预和处理，临床危急值管理较前有显著提高。
存在问题：
1.医疗质量管理人才配置不足。基层医院医疗质量管理部门人员配备不足，负责人大多为兼职人员，对质量管理工具的使用、医疗质量安全18项核心制度及《医疗质量管理办法》的培训落实有待提高，在管理知识储备和业务能力方面有待加强。
2.医疗质控体系建设不够完善。大部分医院未建立三级质控体系，现有质控基本都在院部医务科层面，科室质控小组未体现科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，科主任对本科室医疗质量的管理有待加强，全员质控的实施存在欠缺。
3.医疗技术管理不够规范。老中心基本都能设立本院医疗技术临床应用管理小组，但实际开展工作的只有二院、三院，且手术等级、新技术授权流程简单，未进行考核并报管理小组讨论审核后授权，未做到医师手术等级动态授权。其他医院医疗技术临床应用方面须加强管理和规范。
4.医疗核心制度落实不到位。多家医院病历首页填写不完整，有空项。出院小结缺签收人签名，时间未精确到时、分。新冠流行病史病程中无记录。VET评分中无高危具体措施。对医嘱的更改及异常检查检验结果缺实时性记录和分析。三级查房内容空洞，需要充实。输血病历病史记录不严谨，缺输血记录。进行腹穿手术缺特殊治疗同意书及操作记录。个别检验项目有医嘱和收费但无报告单。各医院普遍在医患沟通方面比较简单，缺合理的替代方案。各医院患者回访结果运用不足，未定期对患者回访、满意度调查结果分析、通报及考核。
5.临床路径及按病种收费管理存在不足。新中心均未实行临床路径信息化，仅有纸质版表单，大多数医疗机构对临床路径工作及按病种收费未进行考核管理，老中心临床路径入径率和完成率均较低，二级以上医疗机构按病种收费管理未达医保部门大于30%的规定要求。
6.医师定期考核工作未开展。部分医院未组织院内医师定期考核，对于参加市级医师定期考核的人员档案，也未进行规范管理，医师执业证书多年未注册盖章。
7.改善医疗服务行动计划实施有待进一步提高。各单位已配备自助挂号预约一体机，上午高峰时段有短暂排队现象，但在电话、网络、诊间等预约工作基本未开展，对常态化疫情防控形势下预约诊疗工作认识不足。大部分医疗机构未开展志愿者服务工作，医患沟通存在欠缺，对患者有关诊疗服务未做到一次性告知，无专人负责出院患者随访，随访结果未能进行统计分析和结果运用。
（二）护理质量。人民医院作为护理质控中心挂靠单位，各项护理工作都在全市起到表率作用，尤其是在护理安全管理方面，修订护理质控标准，涉及护理安全的标准设置红线条款零容忍。护理安全事件实行非惩罚式主动上报，Ⅱ级以上事件经护理质量管理委员会讨论，根据对患者造成的伤害进行考核分析。中医院充分发挥中医特色，2020年编写临床中医护理健康教育指导用书，护理人员根据患者疾病落实中医特色个性化健康教育。拓展护理延伸服务，护理专科小组积极响应，分别到社区、工厂、敬老院、居家等进行延伸服务。康复科、血透室有科室官方微信公众号推送健康教育知识等内容。对各科室进行临床工作能力考核、OSCE站点培训、临床科室开展SBAR交接班模式，护理部不定期对各临床科室开展以案例为引导的急救拉练，采用各种形式全面提升临床核心能力。在检查中也发现其他医疗机构的疾病护理常规、技术操作规程等台账都比较齐全，发现了不少亮点。
存在问题：
1.护理组织管理体系。岗位职责和工作流程制订不全面，缺每班次岗位职责和工作流程，或制订好的岗位职责和工作流程与实际不匹配。排班表上未注明各班次时间。科室内由于工作人员调动或病员数量增减后，班次有调整，但班次职责未相应调整。未落实动态排班。五院、近海护理人员严重不足，人员结构不合理，未落实责任制整体护理。南阳责任护士不知晓自己所分管的床位。近海各种台账未根据医院实际情况制定，生搬硬套。
2.执行《护士条例》。大部分基层一级医院未实行新护士分层次培训；部分医院培训内容比较随意，无计划性；部分医院已经实行分层次培训计划，但未根据医院实际情况制订或未体现专科特色。近几年新入职护士中有的已在其他医院有较长工作时间，大部分医院未根据医院实际招聘人员的工作经历调整培训内容和时间。部分医院对新护士夜班准入考核欠缺。近海无新护士培训和考核。南阳培训内容未根据医院实际情况制定，生搬硬套。东海对新护士的床位安排不合理。
3.临床护理质量管理。质控小组未明确工作制度与职责，成员资质要求不具体，质控计划未细化，部分医院质控记录书写不规范。二院、三院责任护士对病人病情能熟练掌握，根据病人情况做好专科知识宣教和护理，陪客知晓病人护理的配合要点。巡视病房及时，巡视卡记录全。大部分基层医院责任护士专业知识欠缺，无法运用护理程序对病人进行评估，缺警示标识，未关注病人的阳性体征，护理诊断不全面，未体现专科内容，相应的护理措施不全，对患者的输液、口服药等健康宣教不全。病人的基础护理不到位，有长指甲、长胡须等，出院病人的终末处置不到位，包括床头卡和级别护理、饮食牌等未收回、床头未摇平等。南阳完全不知晓责任护士的巡视内容，未观察病人的输液等情况并及时处置。
4.护理安全管理。大部分医院对外出病人的风险防范意识不强，只在入院时签订外出告知书，未对住院过程中实际外出病人进行再次宣教并记录。近海有3层病房楼，只有1个护士站；病房内床头柜上有注射器内有药液，但无病人姓名和药液名称等相应标识；门诊病人的破伤风皮试在治疗室窗口完成，以上均存在严重安全隐患。
（三）院感防控。院感防控主要考核内容包括医院感染管理体系、疫情医院感染防控、重点部门管理、医疗废物及污水管理等四个方面。从检查的情况来看，各医疗机构均比较重视常态化疫情防控形势下医院感染管理工作，严格落实各项院感防控措施。亮点是人民医院在疫情防控中充分发挥专业特长，为全市疫情院感防控保驾护航。中医院积极开展院感科研。三院预检分诊关口前移，独立设置。
存在问题：
1.感染管理体系方面。大部分医院感染管理三级组织架构完善，定期召开感染管理委员会会议，但内容空洞、流于形式，未以解决实际问题为导向。个别医院缺乏对下级医院监管、培训。
2.疫情医院感染防控方面。中医院、五院基建处无警示带和人员值守，未能对医院实行封闭式管理。二院预检分诊位置设置欠合理，未能充分发挥预检分诊的作用。三院、东海卫生院未对所有门诊就诊人员开展流行病学调查。近海中心预检分诊处应急箱内未备有外科口罩，一次性隔离衣外包装无任何文字说明。六院、合作卫生院发热诊室医务人员和患者通道未分开设置。二院核酸检测采样医生防护级别未达到；核酸检测点人员进出通道与消毒供应中心无菌物品通道共用。七院口腔门诊窗口与核酸检测点相通。南阳卫生院核酸检测采样点设置在停车场旁，无警示隔离带。
3.重点部门管理方面。中医院口腔门诊候诊人员进入诊室。医务人员操作时未穿防水隔离衣、鞋套。非本院工作人员进入牙模室工作。四院、六院、七院、惠萍卫生院口腔器械清洗工具简陋。油包、器械包装不规范，尖锐器械无保护套，纸塑包装边距小于2.5mm。小型压力蒸汽灭菌器物理监测不正确。五院供应室不符合《医院消毒供应中心WS310.1—2016》管理规范。二院妇产科门诊一次性医用物品未拆外包装存放于库房地上。六院、东海卫生院、合作卫生院妇产科门诊吸引器管腔积污、贮液瓶未干保存。合作卫生院人流室器械清洗池与医生洗手池共用。南阳卫生院中医门诊面积过小，就诊人员聚集，室内空气浑浊。医生未规范取用酒精棉球，无菌操作观念淡薄。南阳卫生院耳鼻咽喉科门诊眼底暗室内积灰、发霉，大输液和84液过期，水池与无菌物品存放在一处。
4.医疗废物及污水管理方面。人民医院化学药物输液袋混在未被污染的输液袋中。四院、七院未被污染输液袋暂存地简陋，门窗破损，无防盗和监控，包装未封扎严密，黄色医废袋未专袋专用。南阳卫生院未被污染输液袋暂存地无警示标识，与药房共用，内存大量纸盒。三院、四院、合作卫生院、王鲍分中心、惠丰分院、寅阳分院、决心分院、惠和分院第四季度污水检测不合格。
（四）药事管理。依据药事管理相关要求，各单位均能认真执行医疗机构药事管理各项法律法规，认真做好药品采购使用管理。处方管理工作较为规范，处方书写规范、完整。麻醉、精神等特殊药品管理严格，账物相符率100%，肿瘤病人使用麻醉药品留存资料齐全，人民医院麻醉药品闭环管理制度完备。临床药师制建设有所推进，人民医院、中医院均配备了一定数量的临床药师，开展了药学查房、患者用药教育、临床用药咨询等药学服务。
1.制度管理。各项药事管理制度健全，岗位职责明确，药品质量安全管理完善，流程合理。存在问题：药房留存的处方医师签名不全、近效期药品台账不规范。药品库无色标分区储存管理、无临时用药采购制度。报损药品不规范、调整药品目录无药事管理小组讨论记录。个别医院有非药学人员从事调剂工作现象。
2.基本药物制度实施。各单位均开展短缺药品监测上报。无线下采购情况。基药品规数配备均达标，基药使用金额占比一二三级医院目标要求为分别为55%、 45%、35%，全年统计除四院外，二三级医院基药金额均未达标，一级医院除五院、六院外均达标。
3.药品使用储存管理。各医院药品存储区设施完备，各功能区有效区分。处方质量有所提升。存在问题：处方书写不规范，开具中药饮片或中成药处方无中医的证型诊断、药品用法用量不规范、超量开具。麻醉药品无剩余液管理规定或剩余液管理不到位。处方专项点评开展项目不全、无处方点评分析，持续整改不到位。
4.合理用药。各单位均有合理用药培训，加强落实抗菌药物使用管理，有抗菌药物使用统计分析，门诊两联使用抗菌药物比例明显下降。存在问题：住院患者微生物送检率均低于抗菌药物管理办法要求，一、二级医院抗菌药物使用强度均超要求，I类切口手术抗菌药物预防使用偏高，部分医院信息系统未设置抗菌药物分级使用权限。二级医院需加强临床药师的培养。
七、信息化建设
两大医疗集团对下属成员单位信息化建设的指导和督促力度不够，没有很好的协调各成员单位间信息化建设方面问题。部分医院未很好配合全市“互联网+医疗健康”项目，对“先看病后付费”诊疗服务推进重视程度不够，除妇幼保健院、人民医院外，其他医院使用率较低。除人民医院、中医院、妇幼保健院、二院、三院外，其他医院均未开展电子病历评级工作。除人民医院、中医院、妇幼保健院外，医院信息科工作人员严重不足，部分医院无专职信息科长，整体信息化意识和信息化水平不高，需加强培训。部分医院对信息安全防护重视程度不够，对医院内部电脑安全管理松懈，没有很好进行人员信息安全意识方面培训。
八、财务管理
各成员单位严格执行医院财务会计制度，遵守财经纪律，会计核算业务逐步规范，但在考核中也发现一些问题。会计档案资料能按年度有序存放，妥善保管，部分单位明细账未及时打印归档。票证管理方面购领都有登记，少数单位缺销号记录和复核记录。现金管理有不及时解款现象。药品、材料盘存基本上都能按季盘点，少数单位未按规定时间盘存，或有盘点但缺少盘点记录。固定资产管理能结合财政局资产云平台的运用，设立固定资产明细账，加强入出库管理，对报废资产能按时按规定办理报损手续，正确计提折旧，真实反应医院资产价值。定期清理往来款方面，少数单位对历史遗留下来的往来款项未及时清理。内部控制制度大多数单位都已制定，但内容有欠缺，也不能按照制度执行，内控制度仍是一种文字形式。
九、紧密型医疗集团建设
（一）行政管理合一。两大医疗集团管理办公室完善了管理中心、共享中心工作制度，按期召开工作例会，但牵头开展各项同质化管理推进举措方面不够深入。各成员单位虽都按集团管理办公室要求与各管理中心、共享中心建立对接制度，但大多流于形式，未实质性开展质化管理与业务工作。
（二）业务管理合一。医疗集团七大共享中心建设有序推进，医疗集团管理办公室建立了“五大中心”建设标准化流程，但未开展成员单位全覆盖培训。医疗集团管理办公室未牵头推进启东市级重点学专科建设，各成员单位自身也未部署学专科创建。部分质控中心、小组未按计划开展督导、通报、例会等日常质控工作，落实持续改进成效不显著。各成员单位按要求开展了“优质服务基层行”创建工作，四院、南阳、合作开展了医疗集团及南通市基层特色科室孵化点联合病房建设，两大医疗集团管理办公室在三院、五院、合作试点开展龙头医院专家纳入家庭医生健康管理团队。由于新冠疫情防控工作影响，集团内管理人员、业务骨干培训未很好开展。
（三）人才管理合一。医疗集团没有短期和中长期人才培养计划。集团管理办公室工作人员配备结构不尽合理。各单位人才引进培养没有系统规划，经常出现需要紧急招聘的状况。人才流失现象依然严重，没有结合实际认真研究人才培养工作，人才发展不平衡，影响医院整体发展。
（四）医保管理合一。两大集团管理办公室及各成员单位尚未建立科学合理的医疗集团医保基金管理体系，未制定相关规定对成员单位医保基金使用开展对账统计分析，医保基金下拨有不及时现象，未规范开展对各成员单位医保基金使用情况监管。各成员单位开展了医保基金使用情况及实名制就诊管理自查及督查，发现问题及时整改，但控费举措不科学，费用控制不合理。
（五）药品耗材管理合一。各成员单位均开展药事管理工作，执行有关药品、医用耗材采购政策和使用管理办法，均能根据基本药物综合试点工作要求，即时调整医院用药结构及目录，对基药使用占比考核到科考核到人。医疗集团落实药事工作的组织管理、业务协作及监督考核。龙头医院建立集团统一的药事管理制度、流程及评价标准，定期对成员单位进行处方集中点评分析，提升基层医院合理用药水平。各单位均按要求执行医疗集团内药品带量采购工作，但货款支付有不及时现象。本年度各单位均调整了药品目录但需加强上下级医院药品目录联动，做到转诊病人用药无缝衔接。基药品种比虽均达标，但需提高基本药物使用金额占比，达到上级要求的一二三级医院分别为65%、55%、45%目标。
（六）信息管理合一。各单位各项信息化建设工作有序推进，三院已完成“先看病后付费”项目，其余单位相关工作推进中。第一医疗集团病案质控平台已上线，HIS系统与病案管理接口逐步开始实施。区域影像中心建设推进中，部分单位已实现集团出具报告模式。原有的远程会诊、远程教育正常开展，消毒供应追溯系统运行良好，区域检验、区域病理、远程心电目前在统一规划中。各单位都能按要求执行信息耗材带量采购工作。各成员单位电子病历应用功能水平分级工作进展缓慢，与“先诊疗后付费”项目匹配度不高。
（七）考核管理合一。医疗集团成员单位均有各自的绩效考核方案，但是部分单位没有按照要求量化考核，还存在大锅饭现象，大多未实行院科两级工作量考核，三院绩效方案相对完善，其他单位需进一步完善，以“德、能、勤、绩、廉”考核实行多劳多酬、优劳优酬、兼顾公平的薪酬分配方式，充分调动医务人员积极性。各成员单位均严格执行集团财务制度，运行顺畅，流程规范，但部分单位现金管理有不及时解款现象，如七院、吕四分中心。
（八）后勤管理合一。两大医疗集团管理办公室规范了装备采购制度，统一了医疗集团标识标牌、着装、环境色彩，改善了就医环境，对消防维保、电梯安全卫视、医废追溯系统、保安保洁、导医服务等开展了同质化管理，但还未分级明确各成员单位自身的管理职责及导医护工服务标准，医疗集团内医疗污水规范处置、设备维保管理有待进一步落实。职工对消防四个能力知识掌握不熟练，部分单位未严格落实安全生产责任制，日常监管由于人力不足有所欠缺，推进“平安医院”建设、建立长效管理机制尚未健全。集团对成员单位“平安医院”建设日常监管有所欠缺。
（九）账务管理合一。医疗集团会计核算中心制订了详细的实施方案，建立了授权审批制度并严格执行，流程规范，严格按照新的政府会计制度进行账务处理，但中心与各成员单位之间的配合还要加强。集团统一财务核算，每季度对成员单位收支情况和业务工作量进行分析，但统筹各成员单位财务管理和对成员单位的日常监督管理还不够，个别单位往来款项核对不及时。龙头医院认真执行医疗服务价格动态调整，明确专人负责医疗服务价格管理，但跟踪管理和实施前后的数据采集还没有开展。
十、公共卫生服务管理
（一）家庭医生签约服务。家庭医生签约服务考核内容主要包括组织管理、服务团队考核情况、签约服务费发放情况、签约服务开展情况、特殊人群签约服务等。各镇都制定了家庭医生签约服务实施方案和考核方案，成立了签约服务领导组和考核组，海复镇专门制定了镇签约服务实施细则，将签约工作和慢病精细化管理相结合，不断做实做细和开辟创新理念开展家庭医生签约服务工作。大部分镇能积极开展签约服务，及时上报报表，做到签约有协议，有履约。各镇都能做到建档立卡低收入等特殊人群专档专管，签约全覆盖，能认真开展上门访视，积极开展年度免费体检工作，及时完成健康扶贫系统数据录入。王鲍镇村医各项工作认真仔细开展，建档立卡低收入人群台账存放整齐有序，体检表制作美观、填写规范。海复镇、汇龙镇、南阳镇根据市级方案精神，认真开展“点单式”签约服务，积极响应提质增效开展家庭医生签约服务的上级理念精神。汇龙镇、海复镇能做到积极推动上下联动机制，将上级龙头医院专家纳入家庭医生团队，不断创新家庭医生签约服务模式。汇龙镇建设了名医工作室，成立了施羽家庭医生团队，对慢性病患者实行闭环式精细管理。海复镇将专家纳入团队开展固定下村服务，使辖区百姓在家门口就享受到优质医疗资源服务，将中医适宜技术加入团队服务丰富服务形式。汇龙镇、海复镇在签约服务工作中利用上下联动机制提高了签约服务能力，同时丰富了家庭医生服务内涵，提高了居民服务获得感。
存在问题：
1.吕四港镇未根据市级方案及时更新方案内容。汇龙、北新、合作实施方案无红头。王鲍实施方案内容简单，缺乏可操作性。惠萍实施方案部分内容与市级方案精神不符。
2.北新未制定考核方案，未开展季度考核。王鲍、合作对签约服务设定的考核内容简单，缺乏全面性和针对性。寅阳考核表上无具体扣分原因。近海考核表上考核人为电脑打印，无真实签名。部分乡镇考核通报内容不全或雷同，上期通报指出的存在问题在下次考核中仍未整改。考核流于形式，欠认真或存在不真实性。
3.部分乡镇统计报表不严谨，存在逻辑错误，重点人群签约率虚高不真实，同一个数据在关联报表中不一致。惠萍报表中65岁老年人数一直错误未纠正。
4.吕四港、汇龙、东海、近海、合作签约协议书填写不规范或指导单位未盖章。寅阳、海复、惠萍、东海、合作五个镇的卫生室村医对家庭医生签约服务开展工作内容欠熟悉。除了汇龙、海复、南阳其余各镇尚未开展个性化点单式签约，部分镇已制定个性化点单式签约方案和协议，但存在制定不规范或未理解何为点单式签约概念问题。惠萍未开展个性化签约服务。
5.除王鲍外，其余乡镇都能开展进村居、进学校、进机关、进企业等宣传和集中签约活动，但存在无活动时间、无活动小结及小结内容简单等问题。各镇基本都已完成家庭医生签约服务半年度和年度工作总结，王鲍、近海、合作无年度工作总结，惠萍、东海工作总结内容空洞，不能体现实际工作内容和工作量，北新无半年度和年度工作总结。
（二）村级医疗机构管理。本次主要考核为村级人员培训、卫生室（服务站）情况及村医管理等内容。大部分镇都能认真做好村级医疗机构人员知识培训和新进人员岗前培训，能及时开展两年一次村医考核并做好考核记录。各镇卫生室基本都能达到标准化卫生室建设标准。
存在问题：
1.王鲍培训方案不规范，无培训通知。惠萍培训资料未规范归类整理。近海无培训签到、无图片。
2.合作镇新义村卫生室内部环境欠整洁。海复镇、王鲍镇、惠萍镇、近海镇卫生室执业许可证未上墙公示。寅阳镇寅西村卫生室和村委会共用部分房屋，无专用健教室，档案柜摆放在诊疗室。
3.合作镇未及时开展2018-2019度村医两年考核。寅阳镇、南阳镇未及时报送村医两年考核材料。
（三）妇幼项目
1.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播。各单位均高度重视艾梅乙母婴阻断传播工作，制订了本单位实施方案和本年度工作计划。检验科建立了《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播检测登记本》，及时登记阳性检测结果并将结果返还妇保人员。妇保人员及时做好阳性孕妇的转诊和随访工作。乙肝免疫球蛋白保管、使用规范及时。
存在问题：
近海、北新未正常开展督导质控，近海未开展项目培训。王鲍、北新、东海预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播检测登记不规范。王鲍对梅毒孕妇的随访不到位、惠萍产检门诊对检出的阳性情况未予以及时登记。惠萍、合作、汇龙有梅毒孕妇漏报情况。吕四、北新报表数据与原始登记不一致，孕产妇健康管理登记本阳性病例未用红色标记。对梅毒感染孕产妇及其所生的儿童未规范治疗。
2.农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目。重点考核叶酸项目单位组织机构负责人是否合理，有无项目实施计划、质控方案，叶酸任务完成率、孕前服用率、知识知晓率、随访率等是否达到标准，管理是否符合药品管理要求，储存环境是否符合要求，发放对象是否符合项目要求，发放时是否有知情同意书、处方，是否免费发放，随访是否规范。
存在问题：
（1）项目开展情况差异明显。吕四、四院、惠萍任务完成率不达标，近海特别低只有45.5%。吕四孕前服用率48.83%，未达60%。随访率不达标较多，包括汇龙、王鲍、南阳、近海、东海。
（2）叶酸存储环境不符合要求。部分村级服务站无空调，冬夏季节不能确保药品存放温度在正常范围内。汇龙克明村库存错误。
（3）部分村处方书写仍不规范。汇龙克明村处方为高血压专用处方。
（4）部分叶酸发放记录出现填写错误或空项问题，二次发放不及时，随访不规范。叶酸发放时医务人员宣教未到位，现场电话回访时有个别乡镇的服务对象存在每天服用2片叶酸的现象，部分发放对象只知服用叶酸对身体好，具体作用未知。
（5）报表信息质量控制不到位。汇龙、合作、东海、海复报表统计错误。南阳报表错误。
（6）部分妇幼服务人员对叶酸增补相关知识不熟悉。
3.两癌筛查
本次考核主要包括：两癌筛查工作开展情况、任务完成情况、登记本填写是否完整、阳性病例随访是否规范、个案表填写是否规范、报表填写是否正确、组织管理台账完成情况。对在质控中发现的问题要求限期整改到位。目前全市两癌筛查工作已全面完成。从质控情况来看，基本都能按规范要求开展筛查工作。
存在问题
（1）近海、北新阳性病例随访登记本空项、漏项较多。
（2）各镇个案表填写不完整，有空项漏项，其中北新、汇龙较明显，东海阴性个案表只填写了部分。
（3）吕四、近海、南阳、合作、汇龙组织管理台账未按要求整理规范。
（4）吕四超声报告未采用Bi-rads分级，吕四、王鲍阴道镜报告描述部分未采用专业术语。
5）北新、海复、合作、汇龙乳腺癌最后诊断未分期。
4.母婴安全
各单位都成立母婴安全领导组，有具体的母婴安全行动方案。母婴安全方面文件、通知及时归档并落实。大部分单位母婴保健技术服务执业许可证及时上墙，母婴保健技术服务人员持证上岗。2家助产机构均成立产科安全管理办公室，建立产安办联系人备案制度，主动公布辖区助产机构产安办联系人和联系电话，统筹协调危重孕产妇救治、会诊、转诊工作机制。注重服务技能提升，开展危重孕产妇讨论制度和模拟急救演练，提升医务人员应急反应和快速处置能力。5月下旬2家助产机构参与“重度子痫合并心衰”危急重症孕产妇急救演练和“胎盘早剥”危重病例讨论，全市妇女保健、妇产科医生都参加《孕产妇健康管理》专项培训，不断提高妇幼健康服务人员的救治能力和服务水平。
工作亮点：
（1）二院对一例外来红色高风险孕妇实行专人专案管理，通过该例重点孕产妇管理微信群，由上级专家远程指导，采取联合会诊、转上级住院产检、属地进行24小时随访管理、制定该例孕妇救治应急预案、加强产妇产后和新生儿访视工作。联合政府部门共同监管、通过多部门、多渠道联合密切追踪随访，有效避免该例危急重症孕产妇风险发生。
（2）惠萍在生殖健康技术服务技能竞赛中获得启东市卫健委团体一等奖，妇幼保健院和七院获得团体二等奖，人民医院、近海镇卫生院和四院获得三等奖，其中惠萍镇卫生院戴红梅同志获得个人“避孕节育”项目南通地区三等奖。
存在问题：
（1）二院1-11月分娩数325人，剖宫产189人，剖宫产率58.15%。在剖宫产控制方面需进一步加强，制订切实有效方案和措施，二级医疗机构剖宫产率应控制在45% 以下。在南通市爱婴医院复核评估通报中产房布局流程不符合感染管理要求该问题未具体有效落实。
（2）个别单位母婴保健技术服务执业许可证未及时上墙，个别单位在检查中发现无母婴保健技术服务合格证人员从事母婴保健计划生育技术服务。
（四）疾病控制
1.卫生应急。各单位能认真按照年初计划落实各项工作，汇龙、海复、合作总结内容空洞、无数据。因病缺课上报率各单位均在97%以上。非零上报率均超过40%。除北新、东海、汇龙、近海、寅阳，其余各单位医院污水均存在未送情况。所有单位均存在污水余氯超标水样，均无原因分析及改进措施。职业卫生基础档案方面，除南阳外，其余单位均存在企业台账内容登记不全。学生体检方面，各单位均未及时完成学生体检数据录入。卫生应急方面，汇龙、寅阳、北新、惠萍、合作有设置独立的应急物资储备室，吕四、王鲍、北新、惠萍、东海、近海、合作未按照要求配备应急物资处置箱。吕四、近海、合作卫生应急业务知识测试未达标。
2.性病、艾滋病防治。人民医院、中医院对院内报告的部分性病病例未开展HIV检测，检测率未达到90%。中医院住院日志上诊断1例“肛周尖锐湿疣”未进行网报。
启东市卫生健康委员会
2021年4月23日
附件：
启东市公立医院综合目标责任制考核得分表
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单位
|
得分
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第一医疗集团管理办公室
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79.05
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第二医疗集团管理办公室
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75.20
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人民医院
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85.61
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中医院
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84.41
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二院
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81.98
|
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三院
|
82.75
|
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四院
|
80.31
|
|
五院
|
80.71
|
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六院
|
78.66
|
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七院
|
79.18
|
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惠萍中心
|
78.27
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东海中心
|
78.70
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近海中心
|
78.55
|
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南阳中心
|
78.32
|
|
合作中心
|
80.03
|
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